Anca

L'artrosi dell’anca (coxartrosi) è una patologia cronica su base infiammatoria che comporta un processo degenerativo associato a rimodellamento delle superifici articolari. Le cause specifiche sono sconosciute, tuttavia presenta un'origine multifattoriale, ovvero si pensa derivi dalla concomitante presenza di più cause quali i fattori ereditari,fattori meccanici,età,anatomia,malattie metaboliche,etc.

Frequentemente questo squadro infiammatorio cronico si sviluppa in individui sopra i 65 anni, e in misura maggiore,le donne in periodo post menopausale. Poichè l’articolazione coxo-femorale (anca) è una struttura complessa dal punto di vista anatomico e biomeccanico (1-2), riccamente vascolarizzato e innervato, un processo degenerativo a suo carico è causa di dolore e limitazione funzionale che si protraggono nel tempo visto l'utilizzo quotidiano e in carico dell'articolazione. Le cause di coxartrosi possono essere varie.

La valutazione ortopedica ha permesso di tipizzare l’anca da operare; in tal modo è ormai possibile trattare al meglio, tramite percorsi chirurgici specifici,pazienti affetti da: artrosi primitiva, necrosi avascolare della testa del femore, artrite reumatoide, esiti di epifisiolisi.

L’intervento di protesi d’anca varia in base al tipo di patologia che ha determinato l’artrosi, all’età del paziente, al livello di attività svolta e alla presenza di patologie generali associate.

Fig. 1 un esempio di Anca normale ed Anca artrosica. (Fonte: www.ior.it)

La decisione di sottoporsi ad intervento chirurgico di protesi d’anca dovrebbe essere una decisione presa di comune accordo tra voi, la vostra famiglia, il vostro Medico di famiglia, e il Chirurgo ortopedico. Il Medico di famiglia può fare riferimento a un Chirurgo ortopedico per una valutazione approfondita e per determinare se nel vostro caso si possa trarre beneficio da questo tipo di chirurgia.

Grazie alla collaborazione di anestesisti, ortopedici e fisiatri è possibile organizzare percorsi clinici differenziati costruiti su ogni singolo paziente. Durante la visita ambulatoriale di prericovero il paziente verrà studiato per identificare eventuali patologie di base (cardiovascolari, metaboliche, etc) e stabilire in anticipo il tipo di anestesia e qualsiasi necessità di supporto intensivo postoperatorio.

Particolare cura è posta al percorso chirurgico degli esiti della displasia congenita dell’anca, nella quale vengono utilizzati impianti a stelo conico per compensare le deformità del femore e cotili press-fit capaci di ripristinare il corretto centro di rotazione dell'anca e la corretta lunghezza dell'arto inferiore.

Nelle artrosi post-traumatiche un accurato studio preoperatorio con TC rende ormai possibile l'impianto di protesi standard non cementate, cosí da ridurre l’esposizione e i tempi chirurgici e ridurre l’invasività ed il sanguinamento di queste complesse procedure chirurgiche.

L’approccio riabilitativo intensivo  permette la verticalizzazione e la deambulazione dalla prima giornata post-operatoria con un ricovero medio inferiore a 6 giorni. Gli impianti sono  inoltre scelti in base alle caratteristiche del paziente avendo come scopo quello di ricostruire al meglio la geometria articolare dell’anca. Le protesi utilizzate sono in titanio poroso che grazie alle sue eccellenti caratteristiche di biocompatibilità consente un’ottimale osteointegrazione dell’impianto. Per accelerare il processo di osteo-integrazione le componenti impiegate sono rivestite di una ceramica bioattiva, l’idrossiapatite, che ha elevate capacità osteoinduttive e osteoconduttive.
Per garantire una maggior durata nel tempo degli impianti in tutti i pazienti viene utilizzato un accoppiamento articolare in ceramica Delta con ottime caratteristiche tribologiche che ne garantiscono una elevatissima resistenza all’usura.

Indicazioni

Vari sono i motivi per i quali il Medico può raccomandare l’ intervento chirurgico di protesi d’anca;infatti trova indicazione, sulla base della gravità clinica e radiografica, in diverse forme di artropatia cronica ad andamento evolutivo tra le quali quelle di più comune riscontro sono:

• ARTROSI PRIMITIVA DELL'ANCA Patologia carattezzata da: dolore all'anca grave o rigidità che limita le attività quotidiane, tra cui camminare, salire le scale, ed alzarsi o sedersi sulla sedia; infiammazione cronica e gonfiore all'anca che non migliora con il riposo, il ghiaccio, le infiltrazione o con i farmaci. (Fig.1)
• ARTRITE REUMATOIDE O FORME AUTO-IMMUNITARIE INFIAMMATORIE SIERO-NEGATIVE Patologia caratterizzata dagli stessi sintomi dell'artrosi primitiva ma su base auto-immunitaria.
• OSTEONECROSI ASETTICA EPIFISI FEMORALE
• ARTROSI POST-TRAUMATICA (esiti di fratture-lussazioni del femore e/o del bacino)
• ARTROSI SECONDARIA (ad es. in esiti di displasia congenita dell’anca, in esiti di epifisiolisi, esiti artriti settiche etc.)
• FRATTURE DEL COLLO FEMORALE

Sintomi e Diagnosi

Il dolore compare gradualmente, così come rigidità dell'articolazione e gonfiore. Questi tre sintomi rendono difficile l'utilizzo dell'arto per compiere banali azioni quotidiane come la camminata, salire o scendere la scale..La diagnosi viene posta unicamente in seguito a visita specialistica insieme ai risultati di indagini strumentali quali radiografia, per evidenziare i processi degenerativi a carico del tessuto osseo, risonanza magnetica, per evidenziare i processi degenerativi a carico di cartilagini ed esami ematici. L'indicazione alla chirurgia protesica d’ anca è basata sul dolore di un paziente e sul suo grado di disabilità, non sull'età. La maggior parte dei pazienti che si sottopongono a Protesi totale dell'anca sono di età compresa tra i 50 a gli 80 anni, ma i chirurghi ortopedici valutano i pazienti individualmente. Le Protesi d’anca sono state eseguite con successo a tutte le età, dal giovane adolescente con artrite giovanile al paziente anziano con l'artrosi degenerativa.(5)

Non esiste un'età assoluta o limitazioni di peso per la chirurgia di protesi d’anca anche se è bene ricordare che questi impianti non durano in eterno (il 90% degli impianti sopravvive 20 anni) e che il peso eccessivo del vostro corpo può essere causa di minore longevità dell’impianto protesico. Quando una protesi “fallisce” per usura, dovrà essere sostituita; questo intervento detto di ”revisione” della protesi d’anca è un intervento più complesso e più rischioso rispetto all'intervento di primo impianto

Aspettative realistiche

Non dovete sottoporvi ad intervento di Protesi totale dell'anca se non avete compreso perfettamente tutte le informazioni relative all'intervento chirurgico e soprattutto ai rischi e le complicanze.

Più del 90 % delle persone che sono state sottoposte ad intervento di protesi dell'anca hanno provato un  notevole miglioramento del dolore ed un significativo incremento della capacità di eseguire attività nella normale vita quotidiana.

Importante è sapere che dopo l’intervento saranno sconsigliati tutti gli sport che prevedono traumi diretti o indiretti dell'anca e il contatto con gli avversari (sport di squadra).

Le attività consigliate sono quindi tutte le attività a basso impatto come il tennis, la corsa, il nuoto e la bicicletta.

Possibili complicanze della chirurgia

Il tasso di complicanze a seguito di Protesi totale dell'anca è basso. Complicazioni gravi, quali l'infezione dell'anca, si verificano in meno del 1 % dei pazienti.Inoltre le principali complicazioni mediche, come infarto o ictus si verificano nello 0,7% dei casi.

L'insieme delle più frequenti complicanze nella nostra casistica risultano:

• Infezione L'infezione può verificarsi nella ferita o attorno alla protesi. Può accadere, durante l'ospedalizzazione oppure dopo, quando si va a casa. Può anche verificarsi dopo anni dall'intervento chirurgico. Infezioni localizzate nella zona della ferita sono generalmente trattate con antibiotici. Infezioni gravi o profonde possono richiedere altri interventi chirurgici fino alla rimozione della protesi. Qualsiasi infezione nel vostro corpo anche distante dall’anca, può diffondersi e arrivare sulla fino alla vostra protesi.
• Dismetria E' la differenza di lunghezza che può residuare tra i due arti inferiori al termine dell’intervento; può dipendere da fattori meccanici intraoperatori o da situazioni locali preesistenti relative alla patologia (come nelle displasie dell’anca).
• Lussazione (rischio inferiore all’1%) Rappresenta il disaccoppiamento delle componenti protesiche. Risulta statisticamente più frequente nei primi due mesi successivi all’intervento e può essere direttamente provocato da errati atteggiamenti posturali e da incauti movimenti.Altri fattori che potrebbe causare la lussazione sono: l’ipotrofia muscolare, il tipo di patologia (più frequente nell’artrite reumatoide e nelle anche displasiche) e l’orientamento delle componenti protesiche. In certi casi gli episodi di lussazione possono ripetersi nel tempo e rendere necessario il ricorso ad un reintervento. (3)
• Ritardo di cicatrizzazione della ferita Può essere causato da alterazioni della circolazione locale ed in base a ciò può presentare diverse forme di gravità clinica, da semplici fenomeni di arrossamento della cute con transitoria essudazione, a vere e proprie piaghe con necrosi dei tessuti che possono comportare notevoli allungamenti dei tempi di guarigione della ferita.
• Fratture intraoperatorie Rischio inferiore all’1%): complicanza piuttosto rara, legata per lo più a fragilità del tessuto osseo osteoporotiche
• Ossificazioni eterotopiche Si intende la neoformazione di tessuto osseo nelle zone periprotesiche che a volte si verifica nei mesi successivi all’intervento e che tendono a ridurre la motilità articolare con gravità variabile in base alla sede ed alla estensione delle ossificazioni.L’origine di tale complicazione risulta pressoché sconosciuta; In casi sporadici si può rendere necessaria l’asportazione di tali ossificazioni al fine migliorare il movimento articolare. (5)
• Allergie a componenti metalliche (ignote precedentemente al paziente) Gli impianti protesici sono costituiti da leghe di vari elementi metallici che In alcuni rari casi possono determinare fenomeni di intolleranza di diversi gradi di gravità.
• Coaguli di sangue (trombi) I coaguli di sangue nelle vene delle gambe sono una comune complicanza della chirurgia protesica dell’anca. Questi coaguli possono essere pericolosi per la vita se si rompono, si staccano e iniziano a viaggiare verso i polmoni dando origine ad un'embolia polmonare. Il chirurgo ortopedico applicherà un programma di prevenzione, che può includere elevazione periodica delle gambe, esercizi per le gambe precoci per aumentare la circolazione, utilizzo di calze elastiche e farmaci per rendere più fluido il sangue (eparina).
• Complicanze vascolari e nervose Le lesioni intraoperatorie di strutture vascolari importanti risultano piuttosto rare; mentre va segnalata la possibilità di danni per lo più da stiramento a carico del nervo sciatico e/o del nervo femorale per i quali si può quantificare il rischio da letteratura in circa il 2-3%, benché presso questo Istituto tali complicanze siano significativamente inferiori.Va poi ricordata la possibile insorgenza di un deficit a carico del nervo Sciatico Popliteo Esterno (S.P.E.) durante il decorso postoperatorio. Questa diramazione nervosa periferica decorre in posizione superficiale a livello della testa del perone (regione esterna del ginocchio) e può essere compressa a causa di errate posture a letto (arto extraruotato) od in presenza di diversi fattori favorenti. L’insorgenza di una paresi di S.P.E. comporta un deficit all’estensione del piede e può rendere necessario l’impiego di un particolare tutore ortesico durante la deambulazione. La ripresa delle lesioni nervose risulta sempre piuttosto lunga (molti mesi) ed il grado di recupero è difficilmente prevedibile. (3)
• Rottura della protesi E' statisticamente provato che circa l’1% delle protesi d’anca è soggetta a rottura a causa di eccessive sollecitazioni che vengono inferte alla protesi stessa. In tali casi si rende necessario un intervento chirurgico per la sostituzione della componente rotta o in casi selezionati un reimpianto completo o parziale della protesi.Oltre a tali complicanze maggiori si devono elencare le complicanze minori, che interessano la maggior parte degli interventi chirurgici che hanno una incidenza totale di circa lo 0,4% sul totale degli interventi: complicanze gastrointestinali, ematologiche, urinarie, iperpiressia, complicanze cardio-circolatorie, complicanze dermatologiche. (3)

Preparazione all’intervento chirurgico

• Valutazione medica (prericovero) Se decidete di sottoporvi ad intervento chirurgico di protesi totale d’anca, il Chirurgo ortopedico programmerà un esame fisico completo con l’anestesista (visita prericovero) diverse settimane prima dell'operazione. Questo è necessario per assicurarsi che siete abbastanza sani per affrontare l'intervento chirurgico e per completare il processo di recupero. Molti pazienti con patologie croniche, come le malattie cardiache, possono anche necessitare una valutazione di uno specialista, come un cardiologo, prima della chirurgia. Vi sottoporrete a visita prericovero (in regime ambulatoriale) circa 1 mese prima dell'intervento dove farete una visita medica generale per valutare le vostre condizioni e correggere eventuali anomalie che possono aumentare i rischi collegati all'anestesia e all'intervento. Durante il prericovero saranno eseguite radiografie necessarie per pianificare l’intervento chirurgico.
• Test Diversi test, come gli esami del sangue e delle urine, e un elettrocardiogramma, possono essere necessari per aiutare il Chirurgo ortopedico nel pianificare il vostro intervento chirurgico.
• Farmaci Informi il Chirurgo ortopedico e l’anestesista durante il prericovero circa i farmaci che sta assumendo. Lui vi dirà di quali farmaci dovrete interrompere l'assunzione e quali dovrete continuare a prendere prima dell'intervento chirurgico.
• Valutazione dei denti Sebbene l'incidenza d’infezione dopo la protesi d’anca è molto bassa, questa si può verificare se i batteri entrano nel flusso sanguigno. Per ridurre il rischio d’infezione, le principali procedure dentali (come estrazioni dentarie e lavoro periodontale) devono essere completate prima del vostro intervento chirurgico di protesi totale d’anca. Informate il vostro Chirurgo se avete ascessi cronici dentali.
• Esami delle urine Le persone con una storia recente o di frequenti infezioni urinarie dovrebbero eseguire una valutazione urologica prima dell'intervento chirurgico. Gli uomini più anziani con malattia della prostata dovrebbero completare il trattamento richiesto per il loro problema urologico prima di intraprendere la chirurgia di protesi d’anca.
• Pianificazione sociale Anche i pazienti dono in grado di camminare con le stampelle o un deambulatore subito dopo l'intervento chirurgico, c’è bisogno di aiuto per diverse settimane per eseguire attività come cucinare, fare il bagno, fare il bucato etc.

Presso il nostro ospedale siamo in grado di seguirvi nel vostro recupero per 10 giorni circa dopo l'intervento chirurgico nel nostro reparto di Fisioterapia SOLO IN CASO DI INTERVENTI PARTICOLARMENTE COMPLESSI COME REVISIONI. In alternativa è disponibile un percorso simile fornito totalmente dal Sistema Sanitario Nazionale presso strutture convenzionate. Questo percorso può essere attivato facendone richiesta al momento del ricovero e può aiutarvi quando rientrerete presso la vostra abitazione.

L’intervento chirurgico

È molto probabile che entrerete in ospedale il giorno prima del vostro intervento.

Anestesia

Durante il prericovero sarete valutati da un Medico del team di anestesia. I più comuni tipi di anestesia sono anestesia generale (dormirete) o spinale con blocco del nervo (sarete svegli, ma il vostro corpo è insensibile dalla vita in giù). Il team di anestesia determinerà quale tipo di anestesia sarà meglio per voi.

Intervento chirurgico

A seconda dell’età e della corporatura del paziente viene scelto l’approccio chirurgico meno invasivo, per diminuire l’incidenza di complicanze e la necessità di trasfusioni.

Al termine dell’intervento viene eseguita sutura della ferita, lasciando in sede un drenaggio aspirante per evitare il più possibile la formazione di ematomi nel postoperatorio. Si esegue poi radiografia di controllo a fine intervento chirurgico.

Fig.3 Protesi totale dell’anca. (Fonte: www.ior.it)

Fig.4 Esempio di accoppiamento articolare in ceramica delta con cotile emisferico.

La degenza in reparto

È molto probabile che resterete in ospedale per diversi (5-7) giorni.

Gestione del dolore

Dopo l'intervento chirurgico, avvertirete dolore, ma il Chirurgo e gli infermieri somministreranno farmaci per ridurlo. La gestione del dolore è una parte importante della vostra guarigione. La deambulazione e il movimento dell’anca inizierà subito dopo l'intervento chirurgico, appena sentirà meno dolore, questo aiuterà a riprendere le forze in modo più rapido. (5)

Prevenzione dei coaguli di sengue (Trombosi Venosa Profonda -TVP-)

Il chirurgo ortopedico può prescrivere uno o più misure per prevenire i coaguli di sangue e diminuire il gonfiore delle gambe. Questi possono includere calze elastiche vascolari a compressione graduale, e fluidificanti del sangue (eparina).

Subito dopo l'intervento chirurgico saranno incoraggiati il movimento del piede e della caviglia per aumentare il flusso di sangue nei muscoli delle gambe e quindi per aiutare a prevenire il gonfiore delle gambe e la formazione di coaguli di sangue.

Fisiotearpia

La maggior parte dei pazienti inizieranno ad esercitare la loro anca il giorno dopo l'intervento. Un fisioterapista vi insegnerà esercizi specifici per rafforzare la gamba e ripristinare il e per permettervi di recuperare il prima possibile le normali attività quotidiane subito dopo l'intervento chirurgico.

Altre informazioni utili

Si può perdere l'appetito e si può avvertire nausea o stitichezza per un paio di giorni. Queste sono reazioni normali. Può essere necessario che un catetere urinario venga inserito durante l'intervento chirurgico e possono essere necessari emollienti delle feci o lassativi per alleviare la stitichezza causata dai farmaci antidolorifici dopo l'intervento chirurgico.

E ' importante che vi alziate il più presto possibile dopo l'intervento chirurgico. Anche a letto, si possono muovere i piedi e le caviglie per pompare regolarmente il sangue nelle gambe. Potrebbe essere necessario indossare calze elastiche vascolari per aiutare il sangue a scorrere nelle gambe.

Il vostro soggiorno nel nostro ospedale può durare da 5 a 21 giorni, finché raggiungerete determinate abilità per tornare a casa ed essere sufficientemente autonomi. Se andate subito a casa, avrete comunque bisogno di aiuto in casa per diverse settimane. Potrebbe quindi essere necessario comunque eseguire a domicilio alcuni cicli di riabilitazione.

La vostra convalescenza a casa

Diverse modifiche possono rendere più facile la deambulazione nella vostra casa durante il recupero. I seguenti suggerimenti possono aiutarvi con le attività quotidiane:

- Barre di sicurezza o un corrimano sicuro nella vostra doccia o vasca da bagno.

- Corrimano sicuri lungo le scale.

- Una sedia stabile con un cuscino del sedile fermo (e una altezza di 45-50 cm).

- Un rialzo del water se si dispone di un WC basso.

- Un banco doccia stabile o una sedia per la doccia.

- Rimozione di tutti i tappeti e degli ostacoli.

- Uno spazio di vita temporaneo sullo stesso piano, perché fare le scale sarà più difficile durante la prima fase di recupero.

Il successo del vostro intervento chirurgico dipenderà in gran parte da come si seguono le istruzioni del vostro Chirurgo ortopedico a casa durante le prime settimane dopo l'intervento chirurgico.

La cura della ferita chirurgica

Avrete punti o graffette metalliche che corrono lungo la vostra ferita sulla parte laterale della coscia che  saranno rimossi circa 3 settimane dopo l'intervento chirurgico.

E’ vietato fare la doccia o il bagno in acqua fino a quando i punti non sono stati rimossi e la ferita non è completamente chiusa ed asciutta. È possibile continuare a bendare la ferita per evitare l'irritazione da indumenti o calze elastiche anche dopo la desutura.

Esercizi a casa

Il vostro programma di attività dovrebbe includere:

- Un programma graduale di deambulazione per aumentare lentamente la vostra mobilità, inizialmente in casa e poi fuori.

- Riprendere le altre attività domestiche normali, come sedersi, alzarsi in piedi, e salire le scale.

- Esercizi specifici più volte al giorno per ripristinare la circolazione e rafforzare la muscolatura dell’anca. Probabilmente sarete in grado di eseguire gli esercizi senza aiuto, ma l'aiuto di un fisioterapista in casa o in un centro di riabilitazione le prime settimane dopo l'intervento chirurgico può essere utile.

Guida della macchina

È molto probabile che sarete in grado di riprendere la guida della macchina quando la vostra anca si piegherà sufficientemente tanto da consentirvi di entrare e di sedervi comodamente in auto, e quando il vostro controllo muscolare fornirà il tempo di reazione adeguato per la frenata e l'accelerazione. La maggior parte delle persone riprende la guida dopo circa 4-6 settimane dall'intervento chirurgico.

Prevenzione delle complicanze dopo la chirurgia

Prevenzione dei coaguli di sangue

Seguite attentamente le istruzioni del Chirurgo ortopedico per ridurre il rischio di coaguli di sangue (trombi) in via di sviluppo durante le prime settimane di recupero. Vi si  raccomanderà di continuare ad assumere il farmaco anticoagulante del sangue che è stato iniziato in ospedale (N.B. durante l'assunzione di questi farmaci anticoagulanti bisognerà eseguire le prove ematiche della coagulazione ogni 10-15 giorni per evitare complicanze relative alla loro assunzione). Contattare immediatamente il Medico se si sviluppano uno dei seguenti segnali di pericolo.

I segnali di pericolo di coaguli di sangue. I segni premonitori di eventuali coaguli di sangue nella gamba includono:

- Dolore al polpaccio e coscia

- Arrossamento del polpaccio ed aumento del suo diametro rispetto al controlaterale.

- Aumentato gonfiore al polpaccio, caviglia e piede.

I segnali di pericolo di embolia polmonare. I segnali di allarme che un coagulo di sangue è arrivato al polmone sono:

- Improvvisa mancanza di respiro.

- Improvvisa insorgenza di dolore toracico.

- Dolore toracico localizzato con tosse.

Prevenzione delle infezioni

Nel periodo post operatorio sarà molto importante medicare la ferita in modo sterile ed evitare di bagnarla con acqua corrente.

Condizioni come infezioni dentarie, delle vie urinarie o della pelle possono essere causa di un infezione periprotesica e devono essere trattate tempestivamente con terapia antibiotica.

I segnali di pericolo di infezione.

Avvisare immediatamente il Medico se sviluppa uno dei seguenti segni di una possibile infezione della Protesi d’anca:

- Febbre persistente (superiore a 37,8°).

- Brividi.  

- Aumento del rossore o gonfiore della coscia.

- Deiscenza, apertura, e fuoriuscita di liquido dalla ferita chirurgica.

- Aumento del dolore all’anca sia con attività sia a riposo.

Evitare le cadute

Una caduta durante le prime settimane dopo l'intervento chirurgico può danneggiare la vostra nuova anca e può comportare la necessità di un ulteriore intervento chirurgico. Le scale sono un pericolo particolare fino a quando l’anca non è forte e mobile. Si dovrebbe usare un bastone, stampelle, un girello, corrimani, o avere qualcuno che vi aiuti finché non si è migliorato l'equilibrio, la flessione e la forza.

Risultati della Protesi d’Anca

La vostra nuova protesi d’anca

Uno degli obiettivi della protesi d’anca è il miglioramento del movimento in assenza di dolore.

La maggior parte dei pazienti può aspettarsi di recuperare un movimento dell’anca pressochè completo e comunque sufficiente a tornare alle normali attività della vita quotidiana.

Pazienti attivi con un buon tono muscolare pre intervento potranno tornare alla pratica sportiva leggera.

Come proteggere la tua protesi d’anca

Dopo l'intervento chirurgico, assicuratevi di fare quanto segue:

​- Fisioterapia per mantenere la giusta forza e la mobilità articolare.

- Prendete precauzioni particolari per evitare cadute e infortuni.

- Assicuratevi che il vostro dentista sappia che avete una protesi d’anca. Si dovrebbe.

- Assumere degli antibiotici prima della chirurgia dentale per il resto della vostra vita.

- Vedere il vostro Chirurgo ortopedico periodicamente per una visita e controllo radiografico, di solito una volta all'anno.

Bibliografia

1. Zaffagnini S, Signorelli C, Bonanzinga T, Lopomo N, Raggi F, Roberti Di Sarsina T, Grassi A, Marcheggiani Muccioli GM, Marcacci M. Soft tissues contribution to hip joint kinematics and biomechanics. Hip Int. 2016 May 14;26 Suppl 1:23-7.

2. Signorelli C, Lopomo N, Bonanzinga T, Marcheggiani Muccioli GM, Safran MR, Marcacci M, Zaffagnini S. Relationship between femoroacetabular contact areas and hip position in the normal joint: an in vitro evaluation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Feb;21(2):408-14.

3. “Campbell’s Operative Orthopaedics” – 13th Edition, Authors: Frederick M. Azar & S. Terry Canale & James H. Beaty, Chapter 3 “Arthroplasty of the hip”.

4. “Minimally Invasive Surgery in Total Hip Arthroplasty” Editors: Joachim Pfeil, Werner E. Siebert.

5. “The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery”- 3th Edition, Authors: John J. Callaghan, Aaron G. Rosenberg,‎ Harry E. Rubash,‎ John Clohisy, Paul Beaule, Craig DellaValle.

6. “Clinical Orthopaedic Rehabilitation” - 3th Edition, Authors: S. Brent Brotzman,‎ Robert C. Manske.