Spalla

Impingement sub-acromiale (SA)

L'impingement subacromiale o sindrome da conflitto subacromiale (SA) è una delle principali cause di dolore alla spalla, soprattutto tra gli sportivi. Frequentemente si riscontra in quei tipi di sport che prevedono il movimento del lancio come il baseball o ampi movimenti del braccio al di sopra del piano della spalla come accade nel nuoto, nel golf o a seguito di sport traumatici come il rugby. Per impingement subacromiale si intende quindi la compressione di una porzione della cuffia dei rotatori, complesso muscolo tendineo fondamentale al sostegno e al movimento della spalla, tra l'omero e il tetto osseo della spalla, ovvero l'arco coraco-acromiale, a livello della borsa subacromiale. Questo può portare ad una spalla debole e/o dolente soprattutto durante determinati movimenti.

Le possibili cause

La sindrome da conflitto SA non è una malattia a se stante, ma una sindrome clinica (insieme di sintomi e segni) che può essere provocata da differenti cause, spesso anche in associazione tra loro.

Le cause più frequenti sono:
Nei giovani atleti, frequentemente meno di 30 anni, che eseguono movimenti ripetitivi del braccio oltre il piano della spalla si verifica un progressivo sbilanciamento muscolo tendineo che determina un allungamento della capsula articolare anteriore un ispessimento della capsula articolare posteriore con conseguente alterazione della biomeccanica della spalla
Negli sport traumatici si verificano dislocazioni e lesioni del labbro fibrocartilagineo glenoideo con conseguente instabilità e microinstabilità della spalla.
Nei pazienti con età maggiore di 35 anni frequentemente questa sindrome ha origine degenerativa ed è dovuta alla presenza di osteofiti (deformazioni ossee dovute all'artrosi) o di alterazioni osse che restringono lo spazio sotto-acromiale e comprimono infiammando la borsa sotto-acromiale. Questa infiammazione, se non curata, può portare a degenerazione (che può portare alla rottura) della cuffia dei rotatori.

 

Sintomi e diagnosi

Il paziente affetto da questa sindrome avverte dolore e perdita di forza nel sollevamento dell'arto oltre il livello della spalla e frequentemente ha dolore anche a riposo a causa della tendinite e borsite associate comunemente a questo quadro patologico. L'atleta affetto risulta limitato o impossibilitato a svolgere attività agonistica e, se ignorato e non trattato, questo problema tende ad aggravarsi in breve tempo.

Per la diagnosi di impingement subacromiale sono necessari solitamente una visita ortopedica specialistica ed alcuni esami strumentali.

Radiografia convenzionale – vantaggi: esame non invasivo, semplice e poco costoso generalmente riservato ai pazienti con età maggiore di 35 anni nei quali può evidenziare alterazioni delle strutture osse e anomalie tendinee; svantaggi: non dà informazioni sullo stato dei muscoli, poco accurata e poco precisa.
Ecografia – vantaggi: esame non invasivo, non utilizza radiazioni nocive, può essere fatta immediatamente, è precisa (se effettuata da un radiologo specializzato in ecografia muscoloscheletrica o da un chirurgo della spalla), dinamica e poco costosa – svantaggi: operatore dipendente, non da informazioni sullo stato dei muscoli ed in alcuni casi non è sufficiente per porre l'indicazione chirurgica
RM (Risonanza Magnetica) – vantaggi: operatore indipendente, può fornire informazioni sulla qualità dei muscoli e altre strutture sottostanti della spalla, oltre che sulla cuffia dei rotatori; svantaggi più costosa e meno accessibile (tempi di attesa più lunghi), necessaria buona risonanza (campo magnetico 1,5 Tesla con sequenze STIR e fat-sat) per avere una sufficiente accuratezza.

 

Terapia conservativa: infiltrazioni e riabilitazione

- Riposo
- Antidolorifici e farmaci anti-infiammatori
- Iniezioni sub-acromiali di steroidi - riducono l'infiammazione e controllano il dolore; si consiglia di evitare iniezioni di steroidi ripetute in presenza di una lesione dei tendini della cuffia dei rotatori, poiché queste possono indebolire ulteriormente i tendini (1)

- Iniezioni sub-acromiali di anti-infiammatori non steroidei: vengono utilizzate con efficacia comparabile a quella di steroidi nei pazienti diabetici o nei quali sono contro-indicate le iniezioni di steroidi (2)

- Iniezioni sub-acromiali di acido ialuronico: sono molto efficaci nel controllare il dolore, vengono correntemente utilizzate anche dopo la chirurgia (3)

- Fisioterapia: mantiene la spalla forte e mobile per ridurre il dolore e la debolezza, è centrata sul rafforzamento del complesso muscolare della spalla (in particolare muscoli scapolo-toracici) (4)

- Consigli pratici per attività quotidiane: evitare movimenti eccessivi come carico e come ripetizioni al di sopra del piano della spalla, evitare di giocare o lavorare in presenza di dolore

 

Terapia chirurgica: Decompressione artroscopica subacromiale

Il trattamenteo chirurgico è indicato quando l'impingement deriva da uno sperone osseo o da un traumatismo oppure quando il dolore e la debolezza non sono migliorati con le iniezioni e fisioterapia.

In caso di presenza di anomalie ossee come uno sperone acromiale viene eseguita una procedura per via artroscopica (a "cielo chiuso", cioè attraverso piccoli fori e l'utilizzo di una telecamera) che prevede la resezione del legamento coracoacromiale e delle strutture che riducono lo spazio subacromiale decomprimendo così la relativa borsa e la cuffia dei rotatori. Con appropriato protocollo riabilitativo è previsto il ritorno all'attività sportiva agonistica in 90 giorni.

 

Bibliografia

1. Boonard M, Sumanont S, Arirachakaran A, Apiwatanakul P, Boonrod A, Kanchanatawan W, Kongtharvonskul J. Short-term outcomes of subacromial injection of combined corticosteroid with low-volume compared to high-volume local anesthetic for rotator cuff impingement syndrome: a randomized controlled non-inferiority trial. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018 Feb 8. doi: 10.1007/s00590-018-2149-3.

2. Taheri P, Dehghan F, Mousavi S, Solouki R. Comparison of Subacromial Ketorolac Injection versus Corticosteroid Injection in the Treatment of Shoulder Impingement Syndrome. J Res Pharm Pract. 2017 Oct-Dec;6(4):223-227.

3. Marcheggiani Muccioli GM, Wykes P, Hundle B, Grassi A, Roatti G, Funk L. Effects of a synovial fluid substitute on early recovery after arthroscopic subacromial decompression of the shoulder. Musculoskelet Surg. 2015 Aug;99(2):121-6.

4. Saito H, Harrold ME, Cavalheri V, McKenna L. Scapular focused interventions to improve shoulder pain and function in adults with subacromial pain: A systematic review and meta-analysis. Physiother Theory Pract. 2018 Jan 19:1-18.

 

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